一時預かり申請フォーム

★入力前チェック★を確認いただいてから入力をお願いします！

★入力前チェック★

次の項目に1つでも該当があるお子様につきましては、お預かりができませんのでご了承ください。

・預かり当日に1歳に満たっていない

・アナフィラキシー

・運動誘発アナフィラキシー

・熱性けいれん

・てんかん

・心臓病

・腎臓病

・糖尿病

・過去エピペンを使用したことがある

・製造ラインが一緒でアレルギーを起こす

・原因食品に触れただけでアレルギー反応を起こす

該当しない方は、入力前に必ず下記のチェックボックスにチェックを付けてください。
チェックをしないと送信できません。

該当しません。確認していただく必要があります。

保護者氏名

〒（ハイフン無）

住所

電話番号

幼児氏名

フリガナ

性別

男女

生年月日

一時預かり希望理由

その他(内容)

緊急時の連絡先1優先連絡順に2名以上お願いします

氏名
フリガナ
続柄
住所
生年月日
携帯電話
勤務先
勤務先電話
送迎の可能性あり

緊急時の連絡先2

氏名
フリガナ
続柄
住所
生年月日
携帯電話
勤務先
勤務先電話
送迎の可能性あり

緊急時の連絡先3

氏名
フリガナ
続柄
住所
生年月日
携帯電話
勤務先
勤務先電話
送迎の可能性あり

健康保険証/記号

健康保険証/番号

保険者番号

健康保険証名称

かかりつけ医

かかりつけ医（住所）

かかりつけ医（電話）

平熱

℃

身長

体重

普段の保護者

通園経験

あるない

制限のある食べ物

ある(下記に入力) ない

制限のある食べ物（詳細）

所要時間

分

食具

スプーンフォーク箸

好き嫌い

ある(下記に入力) ない

好き嫌い（詳細）

食事の様子

大人が食べさせる手づかみ座って遊びながら立ち歩く
その他(下記に入力)

食事の様子（詳細）

食べ方の特徴

むせやすい吐きやすいよく噛まない口の中に溜める
その他(下記に入力)

食べ方の特徴（詳細）

離乳食は完了していますか

はい
いいえ

睡眠時の姿勢

仰向けうつ伏せ横向き
その他(下記に入力)

睡眠時の姿勢（詳細）

眠り

ふつう浅い

寝つき

よいわるい

睡眠時の状態

指しゃぶりタオルなど愛着物を持つおしゃぶりを使う哺乳瓶を使う子守唄を歌う添い寝おんぶ抱っこ泣きながら背中をトントン
その他(下記に入力)

睡眠時の状態（詳細）

アレルギーの有無

先天性疾患の有無

今までにかかった病気/治療中の病気

自治体での4ヵ月児健診

受けた受けていない

自治体での1歳6ヵ月児健診

受けた受けていない

自治体での3歳児健診診

受けた受けていない

見学希望日1

希望時間帯1

10:00～

10:30～

14:30～

15:00～

見学希望日2

希望時間帯2

10:00～

10:30～

14:30～

15:00～

見学希望日3

希望時間帯3

10:00～

10:30～

14:30～

15:00～

個人情報の取扱いについて

入力頂いた個人情報は以下の目的にのみ利用します。

・当施設が提供するサービスにおいて、お子さまを安全にお預かりするための健康に関する情報把握のため。

・一時預かり保育中の緊急対応時の情報把握のため。

個人情報の第三者提供について

入力頂いた個人情報は次の場合を除き第三者に個人データを提供することは行いません。

・法令の定めによる場合

・お子さまの生命、健康維持のために必要な場合

・予めお客さまご本人から同意を得ている場合

個人情報の取扱いについて同意する同意していただく必要があります。

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